沙盘游戏中的图像诊断

沙盘心象的各种型态
     1、精神分裂症（schizophrenia）
    这种症状的患者并无特定型态的沙盘，但从经验中可看到几个类型。河合曾提过患者用栏杆沿著箱子的周围再围一圈（这也是中井的LMT画框法之灵感来源）。沙漠或是茂密的森林里只出现一座城堡，水浅又少且没有桥。这个沙盘虽带宗教性，可是呈现的是死寂的意象。在这里介绍两个案例。
   个案A：十八岁男性，治疗约半年後和治疗者开始产生信赖关系，这是於该时期所做的沙盘。这个作品的特徵是栏杆沿著箱子的周围再围一圈，栏杆中有草皮（不直接摸沙，这是没有呈现在表面上的强迫性防卫之讯息）。中央放着一位手持壶的异教神像，壶中躲着一只白兔。在神像前面有骨骸，四个角落有贝壳。其他还有三棵枯树，只有右下角有一棵绿树。在围栏外面有恐龙、蛇、蜥蜴等令人讨厌的动物。笔者认为仅存的绿树与躲在壶中的白兔是希望的联结，白兔就如同个案的自我形象，除了逃命的快脚外没有其他武器，也常竖起耳朵注意周遭的状态，这正是精神分裂症者的最佳写照。
   个案B：二十三岁女性。她的沙盘未出现围栏，但有著非常茂密的树木所形成的森林，在树林中有一座被树枝遮掩住的城堡。她说：“如果有西洋中世纪的城堡，我一定会放。”她的妄想是：自己出身於丹麦的皇室，因为某种错误，被日本人的家族给带走了，这个症状与沙盘的对应真是耐人寻味。
      2、忧郁症（depression）
    忧郁症在临床上的特徵是压抑的存在。外显的特徵有思考、行动及意欲的停滞等，在停滞的严重期间，大多无法制作沙盘。即使做了也会因为能量低的关系，使用的小物件的数量偏少，也很难做出具独创性的东西，多以某种模样或模仿的呈现。有时也会出现黑暗寂寞的清楚意象，或僵硬、宗教性的意象。
    个案C：二十二岁男性。与其说他是忧郁症，不如说是青春期的忧郁倾向来得更贴切一些。沙盘中央稍微凸起，放了镜子，在镜子的前面站著一位阿拉伯风的男子及鬼，在他们前面放著灯笼和土地公。四个角落各有一棵树对称地摆著。这个作品有著诡异的气氛，但也同时感受到宗教性，这可能意味著青春期自我认同的问题。
    3、饮食性疾患（eating disorder, disorexia）
    饮食性疾患的患者无一定的沙盘图像，依笔者的经验，常见将自我形象投射在沙盘上。例如厌食症（anorexia）患者正向的身体形象常以长颈鹿、鹤、红鹤等瘦高的动物呈现，负向的则以鸵鸟、骆驼等动物呈现。实例个案D有不断反覆拒食与暴食的行为，她将自我形象投射於睡在床上的猪。
       4、边缘性人格疾患（borderline personality disorder）
    先前已经提过边缘性人格的个案不适合导入沙游治疗，因为那容易引发不必要
的退化行为，导致陷入轻精神病（minor psychosis）的状态。但若与治疗师的信赖关系稳固，有可能使用於个案面临对决与变化的时期。在这里举的个案E是青春期女生的例子，除了边缘性人格，也伴随饮食障碍的症状。在右上角窝在沙发上的狗是一大特色。牛奶洒在钢琴上，专注於求学问的祖父等，诡异的是魔女、鬼、恶魔、灵魂等出没在日常空间里，这正是界线不清的写照，此个案并不适合导入沙游治疗。这名个案只做了这一个沙盘，於两年後自杀身亡。
      5、强迫性疾患（obsessive compulsive disorder）
    对於强迫症病患而言，摆沙盘是有点困难的，他们会很在意小物件的大小比例，因为完美的特性，所以很难做出不完美（比例不符）的东西。且一旦开始做了，也可能出现「牵一发则动全局」的情形，他们会因为移动了一个小物件而重新布局其他的小物件。所以从观察制作沙盘的态度也可诊断出强迫症。至於沙盘图像方面，则易呈现出不留任何空隙的填满空间、左右对称、排列整齐、符合大小比例等强迫性行为的特徵。个案F是十三岁的男孩，中间用石子铺成的道路对称地排成两列，对於房子、玻璃珠的数量也一边排一边计算。最後摆上的双方士兵正准备开始打战，这使得下一次的变化令人期待。
    个案G：十七岁男性，是一个超级完美主义者，做任何事情总是彻底地追究，需要花费相当的时间做一个科目的笔记（强迫性症状），因为这样，使得他一天无法应付所有的功课，导致开始缺课，进而成为长期缺课。但是只有放学後及暑假的篮球队训练他照常参加。有一天邀请他做沙盘，他屏气凝神地用手指将中央的沙推开，做了一个像曼荼罗的图样，接著将太阳放在中央，正面放了佛陀，两侧各有一只猫头鹰，将贝壳放在四个方位，另外四个角落里有著异教的神像，另外还有两只乌龟。笔者在这个作品中看见了「救赎」，这个想法并非来自於神像，而是那两只「乌龟」。虽然很缓慢，但可以看到他已经确实地前进著。另一个是象徵夜晚的猫头鹰，像是要看清潜意识的黑暗（需要太阳可能是这个原因？）。　

       6、虑病症(hypochondriasis)
    虑病症或是身体型疾患症者等「身体」成为问题的个案，他们的沙盘常出现使用「直立」（vertical）的制作方式，而且令人觉得有趣的是它常与身体类似，也就是说最上方是头部、中央是胸部等类似的位置对应情形很常见。

   个案H：是一位患虑病症的老婆婆，她形容从胸部到腹部「就像是在洗衣机里面一样」，一直觉得胸部有严重的转动感。有一个大象大迁移的作品隐喻了那顽固的症状将好转的前兆。
       7、抽动性疾患（tic disorders）
抽动性疾患患者的沙盘中常出现大量的动物，或是战斗的场面，这或许是因为抽动性的心身特性，所以用动物象徵、攻击、战斗等方式表现出囤积在肌肉里过剩的能量。

    个案I：八岁的男孩，他使用大量的动物，有的已经开始战斗，有的开始移动。
       8、心因性学习疾患（psychogenic learning disorders）
    没有任何问题的生理问题，也有一定的认知程度，但成绩持续退步，或无法进步等，这样的儿童在DSM-IV常被诊断为「其他型学习障碍」。日本最早的例子於1968年被发表。

   个案J：是小学二年级的女孩，由母亲带来，来晤谈时母亲问：「我的孩子是智障吗？」邀请个案做沙盘，未料竟花了两个小时以上的时间制作。沙盘的内容是「有一个小孩被车子撞到，救护车虽然来了，可是陷在庙会的游行中，结果还是无法救那个孩子」。事实上这名个案的母亲是家长会的会长，个案有一个大她两岁的哥哥，哥哥是一个全能的孩子，所有的成绩都得A，而个案常被与哥哥比较，总是被认为「不行」，所以相当压抑。或许因为如此，所以她做任何事总是慢吞吞的，因此考试时时间总是不够，结果都是E的成绩。她的母亲与哥哥站在同一阵线，以学业成绩决定了她的价值，而忽略了她的「心灵」、「灵魂」的危机。可是从她纤细的思维与精细的作品，可以看出她是一个具潜能的小孩。
      9、拒学症（school refusal）
    作者认为拒学是属於神经症的范畴，当中有一群人有长期化的倾向，我称其为「封闭型神经症」（seclusive neurosis）。「seclusion」是「锁国」的意思，在日本江户时代，为了防范以基督教为中心的外来文化侵入而采取此政策。虽然因此延缓了西方文明的发展，但也造就了元禄文化与文化文政等日本固有的文化发展，同时也孕育出在明治维新短期间内吸收、消化西方文明的能力。以这个观点来看，在个人史上，我们也可同样地说在成为「心」之中心的东西还未形成前，会停止对外界的适应（包含了上学这样的日常适应），而采取专注於自己内在世界的态度，最後会因为成就自己的自我认同（identity），进而进入封闭的状态。这就像是蝴蝶的「蛹」、蚕的「茧」等时期，所以不该随便动它或强行将它拉出，只有默默守护它才是最重要的。因此「封闭型神经症」这样的名称，在治疗的意义上可能比「拒学症」、「惧学症」（school phobia）积极些。
    个案K：十四岁男孩，从暑假结束後开始不上学，整天关在家中，平常只看电视，只有偶尔在假日天气好时外出钓鱼。在他的沙盘中，自我之投射的大佛像被两层屏风围住，从中可窥见其内在深层「封闭」的状态。其他也可见到城堡、塔、土地公等防卫性与宗教性的表现。
       10、智能不足（mental retardation, MR）
     智能不足的智能障碍严重程度有别。

     个案L：是患唐氏症的十四岁女孩。唐氏症是第二十一对染色体异常所造成的，平均IQ在32±5的中度智能，发展迟钝，她特有的脸型特徵在诊断上可一目了然。唐氏症者拥有纯真、随和、具魅力的性格，她也是如此，同时也擅长唱流行歌曲。刚好处在青春期的她，将每个小物件放在挖得很深的洞里，分离、孤立地摆放令人印象深刻。以她的IQ而言，要摆出一个有统整主题的作品是困难的。每个小物件间最多只有两个关联性，使用三个以上的小物件时，其关联性就会消失。
       11、焦虑症（anxiety disorders）
     焦虑症的治癒标准会因治疗理论而异，但不管任何理论，他们共通的点是「症状的消失」，或是再加上「觉察」、「积极地回归现实」、「自我实现」等，它们常在沙游疗法里呈现为「大团圆」的心象，这可称为是此症状患者的「治癒象」。在这里提出的个案作品，就是其中之一的「中心化」或所谓的「动态的曼荼罗」图像。

    个案M：二十一岁女性，焦虑症患者，在约一年半的治疗历程中，笔者见到的治癒象。在中央有著象徵人类原罪的根源或人性发源的象徵：「亚当与夏娃的原罪之树（苹果树）」，马在它的周围巡礼，形成一个旋转木马。接著在那周围有著天使、乐队在演奏音乐，俨然就像个「大团圆」的形象。
    结语
    沙游疗法是一种治疗的工具，不应将它做为诊断工具使用。因此它的历程，也就是专心地守护及跟随著「心象的流动」，是最重要的。